Posibilidad de demandar a la aseguradora de asistencia sanitaria en un procedimiento de mala praxis médica
En el momento de interponer una demanda por mala praxis profesional, muchas veces se presenta la duda de si es conveniente o no demandar a la aseguradora de asistencia sanitaria o solamente debe interponerse la demanda frente al responsable del acto médico.
Cuando demandar a la aseguradora
La relación que vincula a los usuarios de la sanidad privada en la prestación de los servicios sanitarios que reciben, tiene su base generalmente en un seguro médico. En éste generalmente se oferta un cuadro médico, entre los que se encuentran los profesionales que van a realizar la necesaria intervención. Es decir, la prestación medico sanitaria se efectúa con cargo y por cuenta de la entidad aseguradora. Se debe por tanto ejercitar frente a la misma una acción basada en responsabilidad contractual (derivada del contrato de seguro) por los resultados dañosos derivados de la deficiente prestación sanitaria, en cumplimiento del contrato de seguro que une a las partes.
Hay que tener en cuenta que la responsabilidad que deriva de la prestación a la que se obliga a cumplir la aseguradora en virtud del seguro médico, incluye no solo garantizar que se va a percibir una prestación sanitaria, sino que también que va a responder frente a las posibles negligencias que se produzcan en el ámbito del contrato de asistencia médica que han asumido las partes.
Doctrina del Tribunal Supremo
La doctrina del Tribunal Supremo sobre responsabilidad de las Entidades de Seguros de asistencia sanitaria por mala praxis de los facultativos, personal sanitario o centros médicos tal y como señalan las sentencias de 4 de diciembre de 2007, 4 de junio de 2009 y 4 de noviembre de 2010, se concreta en diversos supuestos de responsabilidad:
- Por el hecho ajeno: que deriva de una relación de dependencia contemplada en el artículo 1903 I y IV del Código Civil.
- Derivada de naturaleza contractual que contrae la Entidad aseguradora de la asistencia medica frente a sus asegurados. Está basada normalmente en asumir, que la aseguradora garantiza o asume el deber de prestación de la asistencia médica. Este supuesto se basa en el artículo 105 de la Ley de contrato de Seguro
- Responsabilidad Sanitaria basada en la llamada doctrina de apariencia o de los actos de publicidad que se integran en el contenido normativo del contrato con arreglo a la legislación de consumidores y usuarios
- Derivada de una intervención directa en la elección de los facultativos.
- Derivada de la aplicación de la Ley de consumidores y Usuarios. Esta norma afecta a aspectos organizativos o de prestación de servicios sanitarios propiamente dicha.
Valoración de las opciones de demanda
Son múltiples por tanto las opciones que tenemos a la hora de demandar a la aseguradora por una actuación sanitaria. Cuando deriva en un daño para el paciente, no es necesario llevar al profesional al procedimiento. Muchas veces está sujeto a una pena de banquillo que finalmente se refleja en su posterior ejercicio profesional en relación con la atención al paciente, esto es la llamada medicina defensiva.
Debemos valorar las opciones. Siempre evitando someter a los profesionales a circunstancias que pueden solventarse frente a la responsable de la prestación del servicio. Ello no impide que existan casos en los que se deba llevar al profesional responsable al procedimiento. Eso sí, siempre valorando el caso, nunca por rutina o por dotar al caso de una mayor envergadura.
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